Gdy sen nie przychodzi

18 lutego, 2024

Wszyscy wiemy, że sen jest nam niezbędny. Abstrahując od badań, które wskazują na znaczący wpływ snu między innymi na metabolizm serca, apetyt, wydzielanie cytokin, metabolizm wątrobowy, krzepnięcie krwi, tworzenie blaszek miażdżycowych, metabolizm tłuszczu, termogenezę, układ hormonalny ( w tym odpowiedź hormonalną na stres czy wydzielanie insuliny), gospodarkę wodną, każdy jest w stanie zaobserwować u siebie negatywne skutki niedoborów snu.

A zatem wszyscy chcemy spać tyle ile potrzebujemy. Niestety sen nie zawsze przychodzi.

Rytm dobowy i prawidłowy przebieg snu

Rytmem dobowym nazywamy cykliczne zmiany fizjologii zachodzące w rytmie trwającym około 24 godzin. U człowieka wynosi on 24,2 godziny.  Jego występowanie tłumaczone jest pojęciem zegara biologicznego, który u ludzi synchronizuje się wraz ze światłem.

Prawidłowy sen składa się z dwóch rodzajów faz. Jest to sen płytszy – faza REM (od ang. rapid eye movement) z obserwowalnymi szybkimi ruchami gałek ocznych oraz NREM stanowiąca sen głęboki bez szybkich ruchów gałek ocznych.
Podczas badania polisomnograficznego można obserwować przebieg poszczególnych faz snu. Z kolei sam stan snu jest rozpoznawany na podstawie określonych fal mózgowych widocznych na EEG.

Zdrowy sen to zazwyczaj cztery do sześciu przeplatających się faz REM i NREM, które trwają średnio około 90 minut.

Skowronek, sowa, a może wilk?

Chronotyp snu to manifestacja behawioralna związana z rytmem dobowym będąca cechą osobniczą. Jest to skłonność danej osoby do spania w określonej porze w ciągu cyklu 24 godzin.

W potocznym języku funkcjonują jako określenie skowronka – to osoba wcześnie się wybudzająca i wcześnie zasypiająca oraz sowy. To osoba preferująca późne zasypianie oraz wstawanie. Wraz z wiekiem ludzie przesuwają się stopniowo w kierunku chronotypu skowronka.

A skąd się wziął wilk? Psycholog Michael Breus wyodrębnił cztery chronotypy (delfin, lew, wilk i niedźwiedź). Bez względu na to ile chronotypów zostanie jeszcze opisanych wartościowa może okazać się znajomość własnego wzorca związanego z okołodobową aktywnością i snem.

Przyczyny zaburzeń snu

Sen jest złożonym stanem wpływającym na wiele aspektów funkcjonowania organizmu oraz wrażliwym na wiele czynników. Należy pamiętać o współzależności. Czasami bowiem zaburzenie snu może być przyczyną (np. zmęczenia, problemów z koncentracją) a czasami objawem (np. przy obturacyjnym bezdechu sennym).

Przyczyny zaburzeń snu mogą mieć podłoże somatyczne, tj. związane z konkretnymi chorobami (np. nieprawidłowe funkcjonowanie tarczycy, obturacyjny bezdech senny, zespół niespokojnych nóg); psychologiczne, tj. objaw zaburzeń psychicznych (np. depresja, lęki, PTSD), zewnętrzne, tj. związane z czynnikami zewnętrznymi środowiska życia (np. coraz większe zanieczyszczenie światłem), wykonywaną pracą (np. praca zmianowa), podróżami pomiędzy strefami czasowymi (jet lag), niewłaściwą higieną snu (np. niebieskie światło z ekranu telefonu przed snem), skutkami ubocznymi leków czy używkami (najczęściej alkohol i kofeina). Lista potencjalnych czynników mogących zaburzać sen jest długa.

Dodatkowo istnieje grupa czynników podtrzymujących bezsenność. Należą do nich strategie behawioralne będące intuicyjną odpowiedzią pacjenta na trudności ze snem. Na przykład gdy zauważa swoje niewyspanie wynikające ze zbyt krótkiego lub złej jakości snu, to kładzie się do łóżka wcześniej. Ma silne postanowienie zaśnięcia i wytrwale leży odliczając każdą bezsenną minutę. Takie zachowanie generuje napięcie, prowadzi do zamartwiania się i lęku. Monitorowanie otoczenia związane z wpatrywaniem się w zegar powoduje narastanie obaw. Z kolei poczucie niewyspania może być impulsem do innych szkodliwych zachowań jak odsypianie w ciągu dnia, ograniczanie aktywności czy samoleczenie alkoholem. Tak powstaje błędne koło bezsenności.

Rodzaje zaburzeń snu

Zaburzenia snu mają różne manifestacje, nasilenie, czas trwania i populacyjną częstotliwość występowania. Łączy je nieprawidłowość snu opisywana takimi parametrami jak ilość i jakość snu.

Bezsenność jest zaburzeniem opisanym w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11. Diagnozuje się ją przede wszystkim bazując na danych uzyskanych od pacjenta w trakcie wywiadu. Charakteryzuje ją nawracająca zła ilość i/lub jakość snu. Te objawy obejmują między innymi trudność w zasypianiu, wybudzenia, sen nie dający odpoczynku oraz zaburzają one funkcjonowanie w czasie czuwania. Należy pamiętać, że bezsenność może występować jako zaburzenie ale również jako objaw choroby współwystępującej.

Występowanie bezsenności jest bardzo częste. Szacuje się, że 30-50% populacji  doświadczy bezsenności na przestrzeni swojego życia. Z kolei u 50-85% z nich rozwinie się postać przewlekła trwająca rok lub dłużej.

 Podczas diagnozy analizuje się objawy występujące zarówno w nocy jak i w ciągu dnia. Pomocne są pytania o czas potrzebny do zaśnięcia po położeniu się do łóżka, liczbę wybudzeń, ich łączny czas czy drzemki w ciągu dnia, a także czynności wykonywane przed snem, czy stosowane używki. Przydatne jest prowadzenie dziennika snu.

Należy przeprowadzić diagnozy różnicowe np. wykluczając przyczyny somatyczne.

Dość częstym zjawiskiem jest bezsenność przejściowa. Występuje w efekcie narażenia na stres w epizodzie ostrego stresu, ale także w podróży czy spaniu w nieznanym miejscu. Jej objawy zanikają gdy jednostka adaptuje się do stresora lub on sam znika.

 Oprócz bezsenności występuje wiele innych rodzajów zaburzeń snu. Mają one różne przyczyny oraz protokoły postępowania. Cechuje je też zróżnicowanie w kwestii skuteczności i czasu trwania terapii.

W grupie zaburzeń snu innych niż bezsenność występuje między innymi hipersomnia z cechującą ją nadmierną sennością, narkolepsja objawiająca się atakami snu niedającego odpoczynku czy zaburzenia snu związane z oddychaniem.

Interwencje w przypadku bezsenności

Sposoby radzenia sobie z zaburzeniami snu, w tym z bezsennością mogą opierać się na współpracy z lekarzem, psychologiem lub psychoterapeutą, ale mogą być również samodzielnymi interwencjami. Cechuje je różna skuteczność i różny profil bezpieczeństwa.

Higiena snu

Nieprawidłowa higiena snu może być przyczyną jego zaburzeń a nawet prowadzić do przewlekłej bezsenności. Dlatego tak ważne jest przestrzeganie jej zasad. Tym bardziej, że pacjent może je zastosować samodzielnie.

Składają się na nią czynniki środowiskowe i praktyki zdrowotne. Wśród środowiskowych wyróżniamy te zewnętrzne jak na przykład odpowiednie przygotowanie sypialni. To kwestia odpowiedniej temperatury (niższej), wywietrzenia pomieszczenia, odpowiedniego materaca. Ważne jest, aby w pokoju było ciemno i cicho. Prawidłowe praktyki zdrowotne obejmują odpowiednią dietę, aktywność fizyczną w ciągu dnia a także unikanie używek zawierających kofeinę i stymulantów oraz alkoholu. Również palenie papierosów przed snem nie jest czynnością pożądaną. Należy kłaść się spać i wstawać codziennie o tych samych porach. Dobrze jest ograniczyć ilość płynów spożywanych przed snem. Łóżko ma służyć tylko do spania i do seksu. Wszelkie inne czynności jak czytanie, oglądanie telewizji, korzystanie z komputera, jedzenie itp. nie powinny mieć w nim miejsca. Aktywność fizyczna w ciągu dnia jest ważna ponieważ pomaga regulować prawidłowy sen, ale intensywna aktywność powinna być zakończona na kilka godzin przed położeniem się do snu. Należy unikać ciężkostrawnych pokarmów przed snem, choć pusty żołądek również nie sprzyja zasypianiu. 

Higiena snu nie jest zalecana jako monoterapia, ale jest dobrym punktem wyjścia do dalszej pracy terapeutycznej.

Zabiegi relaksacyjne

Zabiegi relaksacyjne mają za zadanie obniżyć poziom pobudzenia zarówno na poziomie poznawczym jak i fizjologicznym i dzięki temu umożliwić zaśnięcie.

Nie mają one wysokiego wskaźnika skuteczności, ale są łatwe do wprowadzenia oraz przydatne jako techniki wspomagające inne podejścia oraz obniżające poziom stresu. Mogą być też elementami wieczornego rytuału związanego z higieną snu.

Wśród zabiegów relaksacyjnych mających zastosowanie jako interwencje w zaburzeniach snu wyróżniamy trening Jacobsona a więc progresywną relaksację mięśni, trening autogenny Schultza, medytację. Z kolei dla pacjentów potrzebujących wsparcia w zauważaniu wewnętrznego stanu pobudzenia przydatny jest biofeedback. Dzięki niemu pacjent uczy się jak obniżać swój poziom stresu.

Leki

Leki stosowane w bezsenności mają wysoką skuteczność, ale to adekwatne metody niefarmakologiczne są uważane za dające trwalsze efekty ze szczególnym naciskiem na terapię poznawczo – behawioralną.

W zaburzeniach snu stosuje się różne leki o różnych mechanizmach działania oraz profilach bezpieczeństwa.

Farmaceutyki z grupy agonistów receptora benzodiazepinowego wzmacniają napęd snu. Obejmują one zarówno tradycyjne benzodiazepiny (np. flurazepam, estazolam, alprazolam, quazepam) jak i leki niebenzodiazepinowe, ale działające na ten sam receptor.

Dla ułatwienia warto zauważyć, że nazwy leków z grupy benzodiazepin kończą się na “-lam” i “-pam”. Grupa leków niebenzodiazepinowych jest nazywana lekami “Z” i należą do niej zolpidem, zaleplon, zopiklon i eszopiklon.

Benzodiazepiny mają szereg poważnych działań ubocznych wśród których wyróżnia się zaburzenia pamięci, upadki, zwiększone ryzyko ulegania wypadkom oraz uczucie zmęczenia w ciągu dnia. Mają one wysoki potencjał uzależniający. Nie są zalecane do długotrwałego stosowania. Leki z grupy “Z” są bezpieczniejsze, ale wyniki badań w kierunku ryzyka rozwoju tolerancji czy uzależnienia nie są jednoznaczne.

Stosowane w bezsenności leki antyhistaminowe jak na przykład difenhydramina czy doksylamina są zazwyczaj skuteczne w lżejszych przypadkach, mają też wyższy profil bezpieczeństwa. Niestety dość szybko narasta tolerancja na ich efekt uspokajający. Dodatkowo występują zaparcia z uwagi na antycholinergiczne działanie tych leków.

Stosuje się także leki przeciwdepresyjne z uwagi na ich działanie uspokajające. Mogą być one alternatywą dla benzodiazepin u chorych zagrożonych nadużywaniem substancji lub ze współwystępującą depresją.

Jeszcze innym rodzajem leku jest melatonina stanowiąca syntetyczny odpowiednik hormonu syntetyzowanego głównie w szyszynce. To chronobiotyk czyli substancja wyznaczająca właściwą porę na sen. Jest skuteczna przy zaburzeniach typu jet lag oraz u osób starszych z zaburzeniami rytmu dobowego ponieważ wraz z wiekiem spada w organizmie ilość wydzielanej melatoniny.

Metody tradycyjne i naturalne

Najczęstszą na świecie metodą samoleczenia jest alkohol, który nie tylko jest nieskuteczny, ale może prowadzić do uzależnienia. Z tego powodu unikanie alkoholu znajduje się w zaleceniach higieny snu.

Różnego rodzaju suplementy diety oraz produkty ziołowe (ekstrakt z kozłka lekarskiego, melisy czy chmielu) mogą mieć niewielką skuteczność w zmniejszaniu zaburzeń snu. Często nie wykracza ona poza efekt placebo. Podobnie aromaterapia (np. olejek lawendowy), która może stanowić element rytuału przed snem lecz nie jest wystarczającą metodą leczenia bezsenności.

Gadżety

Na rynku dostępnych jest wiele produktów, które w swoim zamyśle mają rozwiązać problem zaburzeń snu. Są to między innymi generatory białego szumu, nagrania ASMR, kołdry obciążeniowe. W rzeczywistości ich rola jest znikoma lub wspomagająca wobec pozostałych interwencji. Mogą zwiększać relaksację przed snem. Nie należy pomijać siły efektu placebo i  z tego powodu jeżeli pacjent uważa je za skuteczne, to powinien z nich korzystać.

Psychoterapia

Terapia poznawczo-behawioralna w jej odmianie ukierunkowanej na leczenie bezsenności jest uważana za podejście pierwszego rzutu. Mowa tu o protokole CBT-I (Cognitive behavioral therapy for insomnia). Jest ona krótkoterminowa, a jej skuteczność oscyluje w okolicach 70%. Filarami tej terapii są metoda ograniczania pór snu, technika kontroli bodźców i techniki poznawcze.

Niezwykle przydatnym narzędziem wykorzystywanym w tej terapii jest dziennik snu. Ważnym aspektem jest psychoedukacja, która zwiększa motywację dzięki zrozumieniu założeń terapii oraz możliwości samokontroli pacjenta wspierające zapobieganie nawrotom. Element pracy poznawczej odnosi się do szkodliwych przekonań i zachowań związanych ze snem.

Warto zauważyć, że działanie psychoterapii poznawczo – behawioralnej nie jest tak szybkie jak choćby benzodiazepin, bo potrzeba minimum kilku tygodni dla zauważenia poprawy. Daje ona jednak trwalsze efekty. Wyniki badań pokazały, że rezultat utrzymuje długo po zakończeniu terapii. Jest zalecana również dla pacjentów z zaburzeniami współwystępującymi.

Technika kontroli bodźców

Jest ona oparta na fizjologicznych mechanizmach warunkowania. Jej celem jest wygaszenie skojarzenia pomiędzy łóżkiem a czuwaniem.

Zalecenia:

  • kładź się do łóżka tylko gdy jesteś senny
  • wstawaj z łóżka gdy nie możesz zasnąć
  • łóżko wykorzystuj tylko do snu i seksu
  • spanie tylko w łóżku w sypialni
  • pobudka zawsze o tej samej porze
  • zakaz drzemania w ciągu dnia

Dzięki tym zaleceniom różne rodzaje aktywności, szczególnie nieprzyjemne zostają od łóżka oddzielone. Zamiast nieprzyjemnego oczekiwania w napięciu na zaśnięcie pacjent kładzie się do łóżka gdy odczuwa senność, co daje ulgę zamiast stresu bezsenności.

Pacjent powinien kłaść się spać tylko gdy jest senny. Jeśli nie może zasnąć w przeciągu 15-20 minut powinien wstać i zająć się czymś innym. Może wrócić do łóżka gdy poczuje senność. Łóżko nie może się kojarzyć z różnymi aktywnościami, w szczególności nieprzyjemnymi dlatego może być wykorzystywane tylko do spania i czynności seksualnych. Pacjent powinien budzić się codziennie o tej samej porze. Nie ma odstępstw na czas wolny od pracy. Nie może korzystać z drzemek w ciągu dnia, bo będą one skutkowały zaburzeniem rytmu dobowego i niższym napędem snu w porze wieczornej.

Część zaleceń kontroli bodźców pokrywa się z listą zaleceń higieny snu. W praktyce interwencje stosuje się uzupełniająco.

Bibliografia

  • Breus M. (2017) Potęga kiedy. Żyj w zgodzie ze swoim naturalnym rytmem. Kraków 2017 
  • Fornal-Pawłowska M., Szelenberger W. Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu bezsenności przewlekłej. Psychiatria Polska, XLVII; 269-279, 2013
  • Fornal-Pawłowska M., Walacik – Ufnal E. Pokonaj bezsenność w 6 krokach z terapią poznawczo – behawioralną. Poligraf 2020
  • Gałuszko-Węgielnik M. Rola psychoterapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu bezsenności pierwotnej. Gdański Uniwersytet Medyczny. Rozprawa doktorska. Gdańsk 2010
  • Popiel A., Pragłowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna teoria i praktyka. Warszawa 2008
  • Wichniak A. Wierzbicka A. ,Sobańska A., Jernajczyk W. Niefarmakologiczne metody leczenia bezsenności. Wiadomości Psychologiczne, 1;57-68, 2005

Autorka: Aleksandra Pieślak – psychoterapeutka, pedagożka, terapeutka środowiskowa